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大英縣基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌運行工作的調(diào)研報告

          □ 大英縣基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局

大英縣城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌已上線運行多年，為了進一步完善基本醫(yī)療保險制度建設(shè)、推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化發(fā)展，縣醫(yī)保局組織相關(guān)人員，通過數(shù)據(jù)分析、查閱資料、深入醫(yī)院、走訪參保群眾等方式，在基本醫(yī)療保險參保擴面、籌資機制、保障水平以及醫(yī)保扶貧等方面開展了廣泛深入的調(diào)研工作，現(xiàn)將相關(guān)情況報告如下。

一、工作進展

機構(gòu)整合，理順監(jiān)管體制。大英縣基本醫(yī)療保險工作始于2000年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2007年啟動新農(nóng)合，2009年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為認真貫徹落實國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求，落實國務(wù)院新一輪機構(gòu)改革的重點工作，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，解決基本醫(yī)療保險體系條塊分割、理順監(jiān)督管理體制，2013年4月，大英縣在全市范圍內(nèi)率先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)進行職能整合，設(shè)立大英縣基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局，由縣人社局主管。實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一制定、統(tǒng)一領(lǐng)導、統(tǒng)一實施，解決了職能交叉、政出多門、管理不到位等諸多問題。

制度并軌，基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。從2014年開始，全縣城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，自此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)并軌運行局面正式形成，基本醫(yī)療保險事業(yè)得到健康長足發(fā)展。

二、成效明顯

基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，參保率穩(wěn)步提高。2008年以來，農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險參保率均保持在90%以上，其中 2011-2013年保持在95%以上，2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合以后，參保率均保持在97%以上，2017年達98.65%，制度整合助推基本醫(yī)療保險參保覆蓋面的進一步擴大。

籌資標準逐年增加，財政投入加大。人均籌資由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金總額由1706.67萬元增至29243.52萬元。其中：個人繳費從每人10元增加到150元，各級財政人均補助從40元增加到450元。

補償機制不斷完善，受益面不斷擴大。不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案、簡化手續(xù)和程序，鼓勵開展中醫(yī)中藥治療，嚴格控制目錄外用藥。在運行中，實際補償比由29.06%增至60%以上，改變了過去“小病拖、大病扛”的狀況，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的突出矛盾。

創(chuàng)新監(jiān)管體制，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實現(xiàn)信息化實時監(jiān)管全覆蓋，將基本醫(yī)療保險實時監(jiān)管延伸到定點機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，自2014年5月啟動定點藥店實時監(jiān)控系統(tǒng)試點，隨后自主開發(fā)了住院監(jiān)控系統(tǒng)進行補充，功能覆蓋所有基本醫(yī)療保險普通門診、特殊門診報銷人頭像、藥品清單、證件以及住院報銷人頭像、發(fā)票、證件的實時采集和上傳，審核人員在線實時審核，目前實時監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)了縣域內(nèi)20個住院定點醫(yī)療機構(gòu)、105個定點零售藥店、11個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和297個村衛(wèi)生室的全覆蓋，做到人防與技防并重，形成事前、事中、事后并舉的全方位基本醫(yī)療保險監(jiān)管新格局。

推進支付方式改革，提升群眾滿意度。2017年5月，將補充醫(yī)療保險直接結(jié)算做為深改創(chuàng)新課題向縣委申報，得到市級部門及縣委、縣府的高度肯定，在軟件開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)搭建等工作上倒排工期、責任到人，6月試點運行，8月實現(xiàn)縣域內(nèi)住院補充醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)直接結(jié)算，極大提高基本醫(yī)療保險服務(wù)的可及性，提升群眾滿意度。

三、存在問題

政策宣傳廣度深度不夠。通過基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)部分居民對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的實施細則了解不全面，尤其是報銷比例、報銷范圍、結(jié)算方式等細節(jié)問題表現(xiàn)突出，極個別認為自己年輕，不愿參加基本醫(yī)療保險。群眾對基本醫(yī)療保險政策了解缺乏主動性，加之部分基層宣傳不廣泛、不深入，影響了群眾對基本醫(yī)療保險政策的知曉率。

醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)既對立又統(tǒng)一，在醫(yī)院收入中基本醫(yī)療保險基金占有重要的分量，如何爭取更多的基本醫(yī)療保險基金、獲得利益的最大化成為醫(yī)療機構(gòu)管理人員主要關(guān)注的問題之一，特別是民營醫(yī)療機構(gòu)的趨利性尤為突出，存在擅自擴大住院指征、小病大養(yǎng)、濫檢查、掛床住院、大處方等情況。

經(jīng)辦機構(gòu)能力不足。基本醫(yī)療保險面寬、量大，任務(wù)艱巨。全縣參保服務(wù)對象50余萬人，縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)20個、藥店97個、村衛(wèi)生室297個，全年支付醫(yī)?；?.5億多元，現(xiàn)有工作人員結(jié)構(gòu)老化、專業(yè)人員構(gòu)成不均、監(jiān)管設(shè)備不齊等因素，也給基本醫(yī)療保險服務(wù)工作帶來了難度，難以實現(xiàn)高效服務(wù)。

居民基本醫(yī)療保險籌資水平提高，但保障水平偏低。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自整合以來，整體實際報付比據(jù)國家要求的實際報付比還有一定差距。

四、工作建議

加大宣傳力度，提高政策知曉率。要充分利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)以及群眾喜聞樂見的宣傳形式，客觀真實地向群眾講清參保辦法、權(quán)利和義務(wù)、經(jīng)費的籌集、使用和補償?shù)葐栴}，消除群眾的疑慮和擔心，正面引導、積極參保。

加強協(xié)調(diào)配合，規(guī)范醫(yī)療行為。進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療技術(shù)價格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面；加強對定點醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的培訓，重點加強醫(yī)德教育及專業(yè)知識和技能培訓；建立技術(shù)指導體系，抽調(diào)縣內(nèi)醫(yī)療專家或骨干力量，組成專家組，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行指導，嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范，切實做到因病施治，合理檢查，合理用藥，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。執(zhí)紀執(zhí)法部門以及監(jiān)管機構(gòu)要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的違紀違法行為的查處力度，做到定期與不定期檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有套取、騙取基本醫(yī)療保險基金的違紀違法行為，嚴懲不貸。

整合資源優(yōu)勢，強化管理服務(wù)。加強對基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的培訓教育，努力培養(yǎng)一批能及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的干部，鑄就一支水平高、業(yè)務(wù)精的監(jiān)管隊伍，增配必要的業(yè)務(wù)設(shè)施設(shè)備，健全基本醫(yī)療保險信息平臺，滿足業(yè)務(wù)需要，推進基本醫(yī)療保險制度的健康實施。

提高重癥特殊疾病保障水平。重癥特殊疾病的申報以惡性腫瘤居多，相對于普通疾病人數(shù)少、病程長、費用高、病死率高，是“因病致貧、因病返貧”的高危人群，建議在基金可持續(xù)的前提下，適當擴大重大疾病門診保障范圍、提高保障水平。