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大英縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌運(yùn)行工作的調(diào)研報(bào)告

          □ 大英縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局

大英縣城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌已上線運(yùn)行多年，為了進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)、推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化發(fā)展，縣醫(yī)保局組織相關(guān)人員，通過數(shù)據(jù)分析、查閱資料、深入醫(yī)院、走訪參保群眾等方式，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面、籌資機(jī)制、保障水平以及醫(yī)保扶貧等方面開展了廣泛深入的調(diào)研工作，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

一、工作進(jìn)展

機(jī)構(gòu)整合，理順監(jiān)管體制。大英縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作始于2000年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2007年啟動新農(nóng)合，2009年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為認(rèn)真貫徹落實(shí)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求，落實(shí)國務(wù)院新一輪機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)工作，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系條塊分割、理順監(jiān)督管理體制，2013年4月，大英縣在全市范圍內(nèi)率先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行職能整合，設(shè)立大英縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局，由縣人社局主管。實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一制定、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一實(shí)施，解決了職能交叉、政出多門、管理不到位等諸多問題。

制度并軌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。從2014年開始，全縣城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，自此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)并軌運(yùn)行局面正式形成，基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到健康長足發(fā)展。

二、成效明顯

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋，參保率穩(wěn)步提高。2008年以來，農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均保持在90%以上，其中 2011-2013年保持在95%以上，2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合以后，參保率均保持在97%以上，2017年達(dá)98.65%，制度整合助推基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大。

籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，財(cái)政投入加大。人均籌資由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金總額由1706.67萬元增至29243.52萬元。其中：個(gè)人繳費(fèi)從每人10元增加到150元，各級財(cái)政人均補(bǔ)助從40元增加到450元。

補(bǔ)償機(jī)制不斷完善，受益面不斷擴(kuò)大。不斷優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案、簡化手續(xù)和程序，鼓勵開展中醫(yī)中藥治療，嚴(yán)格控制目錄外用藥。在運(yùn)行中，實(shí)際補(bǔ)償比由29.06%增至60%以上，改變了過去“小病拖、大病扛”的狀況，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的突出矛盾。

創(chuàng)新監(jiān)管體制，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)現(xiàn)信息化實(shí)時(shí)監(jiān)管全覆蓋，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)管延伸到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，自2014年5月啟動定點(diǎn)藥店實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)，隨后自主開發(fā)了住院監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行補(bǔ)充，功能覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診、特殊門診報(bào)銷人頭像、藥品清單、證件以及住院報(bào)銷人頭像、發(fā)票、證件的實(shí)時(shí)采集和上傳，審核人員在線實(shí)時(shí)審核，目前實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)20個(gè)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、105個(gè)定點(diǎn)零售藥店、11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和297個(gè)村衛(wèi)生室的全覆蓋，做到人防與技防并重，形成事前、事中、事后并舉的全方位基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管新格局。

推進(jìn)支付方式改革，提升群眾滿意度。2017年5月，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)直接結(jié)算做為深改創(chuàng)新課題向縣委申報(bào)，得到市級部門及縣委、縣府的高度肯定，在軟件開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)搭建等工作上倒排工期、責(zé)任到人，6月試點(diǎn)運(yùn)行，8月實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)直接結(jié)算，極大提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的可及性，提升群眾滿意度。

三、存在問題

政策宣傳廣度深度不夠。通過基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)部分居民對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施細(xì)則了解不全面，尤其是報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、結(jié)算方式等細(xì)節(jié)問題表現(xiàn)突出，極個(gè)別認(rèn)為自己年輕，不愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。群眾對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解缺乏主動性，加之部分基層宣傳不廣泛、不深入，影響了群眾對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率。

醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范。基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)既對立又統(tǒng)一，在醫(yī)院收入中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金占有重要的分量，如何爭取更多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、獲得利益的最大化成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員主要關(guān)注的問題之一，特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性尤為突出，存在擅自擴(kuò)大住院指征、小病大養(yǎng)、濫檢查、掛床住院、大處方等情況。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足。基本醫(yī)療保險(xiǎn)面寬、量大，任務(wù)艱巨。全縣參保服務(wù)對象50余萬人，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20個(gè)、藥店97個(gè)、村衛(wèi)生室297個(gè)，全年支付醫(yī)保基金3.5億多元，現(xiàn)有工作人員結(jié)構(gòu)老化、專業(yè)人員構(gòu)成不均、監(jiān)管設(shè)備不齊等因素，也給基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作帶來了難度，難以實(shí)現(xiàn)高效服務(wù)。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平提高，但保障水平偏低。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自整合以來，整體實(shí)際報(bào)付比據(jù)國家要求的實(shí)際報(bào)付比還有一定差距。

四、工作建議

加大宣傳力度，提高政策知曉率。要充分利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)以及群眾喜聞樂見的宣傳形式，客觀真實(shí)地向群眾講清參保辦法、權(quán)利和義務(wù)、經(jīng)費(fèi)的籌集、使用和補(bǔ)償?shù)葐栴}，消除群眾的疑慮和擔(dān)心，正面引導(dǎo)、積極參保。

加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，規(guī)范醫(yī)療行為。進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療技術(shù)價(jià)格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面；加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)德教育及專業(yè)知識和技能培訓(xùn)；建立技術(shù)指導(dǎo)體系，抽調(diào)縣內(nèi)醫(yī)療專家或骨干力量，組成專家組，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范，切實(shí)做到因病施治，合理檢查，合理用藥，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。執(zhí)紀(jì)執(zhí)法部門以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違紀(jì)違法行為的查處力度，做到定期與不定期檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有套取、騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違紀(jì)違法行為，嚴(yán)懲不貸。

整合資源優(yōu)勢，強(qiáng)化管理服務(wù)。加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)教育，努力培養(yǎng)一批能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的干部，鑄就一支水平高、業(yè)務(wù)精的監(jiān)管隊(duì)伍，增配必要的業(yè)務(wù)設(shè)施設(shè)備，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺，滿足業(yè)務(wù)需要，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康實(shí)施。

提高重癥特殊疾病保障水平。重癥特殊疾病的申報(bào)以惡性腫瘤居多，相對于普通疾病人數(shù)少、病程長、費(fèi)用高、病死率高，是“因病致貧、因病返貧”的高危人群，建議在基金可持續(xù)的前提下，適當(dāng)擴(kuò)大重大疾病門診保障范圍、提高保障水平。